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Entrevista al Dr. Enrique Mirabet

Hablamos con el Vicepresidente 3º de la Sociedad Española de Medicina de Tráfico (SEMT)

03/10/2014

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Englobándola dentro del ciclo de entrevistas a expertos de los ámbitos de la seguridad vial, los centros de reconocimiento, la medicina o la psicología, entre otros, hemos tenido la oportunidad de charlar ampliamente con el Dr. Enrique Mirabet, médico de Cruz Roja y Vicepresidente 3º de la SEMT (Sociedad Española de Medicina de Tráfico), con amplia experiencia en el sector de los Centros de Reconocimiento Médico y que, además, colaboró en la redacción del Protocolo de Exploración Médico-Psicológica para Centros de Reconocimiento de Conductores, publicado en 2007.

G.A.-¿Qué opina sobre la modificación que introduce el Real Decreto 170/2010 en cuanto a la exploración oftalmológica en los Centros de Reconocimiento Médico de Conductores, por el cual se puede prescindir del servicio de un oftalmólogo ‘residente’ en el CRC, siempre y cuando se tenga contratado el servicio con una consulta oftalmológica externa? ¿Cree que agiliza el proceso y reduce costes, o por el contrario que puede dar lugar a deficiencias en el servicio?

E.M.- Quizá, la modificación de este punto tan importante hubiera necesitado una explicación por parte de aquellos, la administración y más concreto la DGT, responsables de esta decisión. Así que vamos a intentar encontrarla nosotros. ¿Qué dice el Reglamento de CRC? (el controvertido Real Decreto 170/2010). En la pág. 1 dice “…con objeto de dinamizar en mayor medida el sector servicios y de incrementar su competitividad se han extendido los «principios de buena regulación» a sectores no afectados por la citada Directiva, como es el caso de los Centros destinados a verificar las aptitudes psicofísicas de los conductores, contribuyendo así a la supresión efectiva de requisitos no justificados o desproporcionados”. En la pág. 2 podemos leer “Los elementos personales y materiales se simplifican y reducen para eliminar trabas innecesarias que dificulten el acceso y desarrollo del ejercicio de esta actividad.” En esta misma página encontramos la siguiente aclaración “en lugar de tener que contar con un médico oftalmólogo se va a permitir a los centros concertar los servicios de una clínica que preste servicios de oftalmología, contribuyendo así a flexibilizar los requisitos exigidos a dichos centros.”

Contestando a tu pregunta, si la supresión del oftalmólogo y otras medidas que todos conocemos, son a lo que se refiere el Reglamento con “Requisitos no justificados o desproporcionados”, deberían haber argumentado por qué se consideran así. Luego, insisten en “supresión efectiva”, “flexibilizar”, “simplificar”, “eliminar trabas”, todo encaminado a facilitar el acceso y desarrollo de esta actividad. Esto me hace pensar que se antepone la necesidad de crear una amplísima red de CRC para la tramitación telemática de los permisos (es decir, actividad administrativa), en detrimento de la verdadera función del CRC, la prevención de lesiones de tráfico a través de la evaluación e intervención sobre el factor humano.

Hasta la publicación del Reglamento de CRC, la figura del oftalmólogo en estos centros  suponía por un lado, asegurar la evaluación de una capacidad como la percepción visual en un alto nivel de eficacia, al contar con un especialista en oftalmología. Pero por otra parte, la obligación de su presencia física durante todo el horario de apertura y ante la dificultad de encontrar oftalmólogos que cubrieran las necesidades y exigencias que marcaba la norma, es lo que lleva a introducir una alternativa al oftalmólogo como facultativo del CRC, el convenio de colaboración con una clínica oftalmológica.

Esta medida, repito, a mi entender y contestando la última cuestión de la pregunta, solo tiene un objetivo, eliminar trabas para la apertura de nuevos CRC, pero sin tener en cuenta la pérdida de calidad del proceso evaluador. Esa pérdida de calidad debida a la desaparición del oftalmólogo, podría y debería haber sido compensada mediante la formación específica de los  médicos evaluadores de los CRC, en el ámbito de la capacidad perceptiva visual en la conducción. Formación que no entiendo como no se contempla en el Reglamento de CRC. Es decir, en todos aquellos casos en los que la opción seleccionada fue la del convenio con una clínica de oftalmología, el Reglamento debería contemplar y exigir la formación del médico evaluador del CRC en este ámbito.

 

Como médico que colaboró en la redacción del Protocolo de Exploración Médico-Psicológica para Centros de Reconocimiento de Conductores, publicado en 2007, ¿piensa que sigue siendo adecuado dicho protocolo o  que podría actualizarse? ¿Quizás se podrían incluir nuevas pruebas?

Sin duda, el Protocolo, si bien la última edición por parte del Ministerio de Sanidad es del 2007, fue elaborado unos años antes, cuando se constituye el grupo Figueras para su desarrollo, creo que en el año 2002.

El protocolo ha recibido elogios haya donde ha sido presentado. Evidentemente precisa una revisión y actualización de sus contenidos. Tanto en los procedimientos establecidos como en las pruebas de valoración y en el documento base que de él se deriva, la Historia Clínica.

Teniendo en cuenta que esto supone introducir modificaciones en el propio modelo evaluador, estamos hablando de un trabajo que requiere la intervención de los profesionales de los CRC, sociedades científicas, Institutos universitarios y claro está de la propia administración, tanto DGT como Ministerios de Sanidad.

Quizá, la Sociedad Española de Medicina de Tráfico (SEMT) debería tomar la iniciativa, coordinar y guiar el proceso de actualización de dicho protocolo, al menos en lo que aspectos médicos del mismo se refiere.  

 

El sistema español de reconocimiento médico-psicotécnico, que se engloba dentro de lo que denominaríamos un modelo ‘primario’ -es decir, que se basa en hacer una exploración a conductores, en principio, sanos- pivota en una exploración periódica que supone una carga muy elevada a los CRC pero que por otro lado asegura un control de la ‘población activa’ en la conducción, por así decirlo, y es un modelo que, de un tiempo a esta parte, copian muchos países, sobre todo de América e Iberoamérica. ¿Qué opina acerca de este sistema? ¿Fue creado en España? ¿Diría que es un buen ejemplo para otros países?

Sin duda, el hecho de que el modelo de screening, en concreto el modelo español, haya sido implantado en otros estados, como es el caso de diferentes estados Iberoamericanos, supone un reconocimiento importante de los beneficios que puede suponer para mejorar el nivel de seguridad vial. Hay que pensar que en estos Estados, los iberoamericanos, la seguridad vial empieza a tenerse en cuenta hace relativamente poco tiempo y por ello, han podido elegir y seleccionar el modelo preventivo más eficaz/eficiente de los descritos y ya utilizados por todo el mundo. Como decíamos, de entre ellos, al final fue el modelo español (screening sobre toda la población conductora) el que consideraron que mayor incidencia sobre la seguridad vial podría tener. 

Sobre este tema podríamos llenar páginas y páginas y no quedaría claro el nivel de eficacia y eficiencia de cada uno de los diferentes modelos preventivos.

De manera esquemática y muy simple, podríamos decir que existen dos modelos en los países más desarrollados:

  1. Screening (modelo español, evaluación de toda la población conductora)
  2. Población de riesgo (se evalúa aquellos conductores con enfermedad o discapacidad)

Como suele ocurrir existen discrepancias y diferentes opiniones sobre los puntos a favor y puntos en contra. En el año 2008, el grupo de trabajo de la Unión Europea ETSC / CIECA, se reunió para debatir bajo el lema Fitness to Drive, is medical screening the answer?

El modelo de screening fue defendido por el prestigioso Dr. Javier Álvarez (Universidad de Valladolid) y los argumentos en los que basaba la idoneidad del modelo fueron:

  • La evaluación debe dirigirse al conductor no a la enfermedad. La exploración médica debe dirigirse a la idoneidad de la persona para conducir con o sin restricciones.
  • La evaluación debería llevarse a cabo en un "caso por caso", pero con los mismos criterios. La igualdad de trato a todos los conductores debe estar, por tanto, garantizada.
  • El evaluador debe ser independiente y ser responsable de llevar a cabo las pruebas con el fin de garantizar el uso correcto de los datos recogidos en el proceso evaluador.
  • El reconocimiento médico debe ser abordado de una manera costo-efectiva. La evaluación debe centrarse en los trastornos que pueden conducir a una reducción significativa en el número de accidentes de tráfico.
  • El Objetivo final debe permitir que las personas puedan conducir limitando las situaciones de riesgo mediante la introducción de  mecanismos compensatorios (restricciones, limitaciones y/o adaptaciones).
  • La retirada del permiso de conducción no es la mejor opción en la mayoría de los casos.

Por su parte, en lado contrario, fue el profesor Desmond O’Neill (Trinity College) quien expuso los criterios en contra del modelo de screening. Apoyándose en la escasa incidencia de las enfermedades como factor causal de accidentes de tráfico; En el elevado coste que supondría implantar un modelo de estas características y finalmente, en el hecho de que no se haya demostrado una reducción de la siniestralidad en aquellos estados donde se había implantado el modelo.

Al final, la conclusión a la que llegan estos investigadores es que hay que seguir investigando para poder alcanzar un nivel de evidencia científica que permita definir aquellos modelos que puedan ofrecer mejores resultados en la reducción de lesiones de tráfico.

Mientras no dispongamos de ese nivel de evidencia científica y aplicando el concepto de “sentido común científico”, a mi entender, el modelo español (screening de toda la población conductora) permite intervenir sobre el conductor en caso de presentar algún tipo de discapacidad, como de aquel  en el que no se manifiesta  por el momento evolutivo de su enfermedad.

 

En relación a la anterior pregunta, hace unos meses, Juan Carlos González Luque, médico y Jefe de la Unidad de Investigación de la DGT comentaba en una entrevista a la Cadena SER, la intención de la Dirección General de Tráfico de completar el sistema español de reconocimientos médicos y otorgamiento de licencias con un modelo más secundario, llevado a cabo en otros países de la órbita europea, que permiten un seguimiento a conductores que ya tienen problemas previos de salud o de reincidencia en lo concerniente a infracciones de tráfico. ¿Le parece una buena opción? ¿Piensa que ayudaría a reducir el número de fallecidos en accidentes viales? ¿Ayudaría a concienciar a la población y a sentirse más seguros?

El Dr. JC González Luque es uno de los médicos con mayor conocimiento en materia de medicina de tráfico y no cabe duda que la opción de crear centros de nivel superior de especialización en medicina y psicología de tráfico, supondría un incremento del nivel de calidad y por tanto mejorar la intervención preventiva, especialmente sobre el conductor de riesgo.

Ahora bien, volviendo a la primera cuestión de esta entrevista, no entiendo lo que a mi parecer es una contradicción. ¿Por qué se reduce la calidad de la red de CRC y luego se propone un nivel superior como modo de mejorar la intervención preventiva? Creo que sería más lógico y racional mejorar la calidad de la red de CRC que ya funciona y posteriormente, tras el análisis de los resultados obtenidos tras mejorar el funcionamiento de esta red de CRC, determinar la necesidad o no de un nivel superior e incluso definir las características y criterios que deberían cumplir estos centros especializados. Pero, insisto, la medida prioritaria, a mi entender, está en mejorar la calidad de la red de CRC existente, ya que mientras se permita el deterioro en el que cae irremediablemente, de poco servirá disponer de un nivel superior.

 

Recientemente, algunos colectivos de profesionales sanitarios como neurólogos o neumólogos han destacado la necesidad de crear nuevos protocolos con respecto a dolencias y patologías relativamente comunes dentro de la población como el ictus o la apnea del sueño, y lo relativo a las restricciones y el tratamiento, más o menos especial, que han de recibir dichos pacientes en los CRC. ¿Cuál es su opinión al respecto? ¿Qué patologías piensa que deberían tener un protocolo específico de actuación en los CRC y que actualmente aún no lo tienen?

Hablamos de medicina y psicología, en definitiva de ciencias de la salud, lo que implica estar tratando temas que avanzan tanto en metodología, como en instrumentación y como no en criterios, en puntos de corte, en avances de ayudas técnicas, mecanismos compensatorios, etc. En sanidad, en evaluación y en prevención de lesiones no podemos quedar estancados y es preciso actualizar conocimientos y esto nos lleva a una modificación y adecuación de los criterios actuales.

Ciertamente es una necesidad actualizar los criterios en medicina y psicología de tráfico en base a los avances técnicos y científicos que se van produciendo y de los que tenemos conocimiento a través de las publicaciones y foros científicos.

Sobre que patologías deberían tener un protocolo específico, me gustaría ofrecer un punto de vista distinto al que se viene aplicando en la valoración de conductores. Al hilo de lo expuesto anteriormente, los avances científicos nos llevan a proponer un nuevo enfoque. Sin entrar en detalles, pues nos llevaría mucho tiempo, se trata de dirigir el proceso evaluador hacia la capacidad, es decir, diferenciar entre enfermedad y capacidad. Desarrollar un protocolo de exploración y valoración de capacidades en las tres aéreas conocidas: perceptiva, motora y cognitiva. Por otro lado, evaluar las enfermedades que pueden, por su evolución, interferir sobre esas capacidades. En definitiva, se trata de evaluar en base al riesgo. Por un lado, el resultado de la evaluación de capacidades nos dice si el conductor precisa de mecanismos compensatorios para mantener el nivel de conducción dentro de los límites de seguridad aceptados. Por otro lado, la enfermedad que no presenta el déficit funcional durante el proceso evaluador (por ejemplo aquellas que cursan con episodios o crisis, hipoglucemia, crisis epiléptica, perdida atencional, alteración de coordinación….) pero que puede ocasionar un evento que interfiera en la conducción. En estos casos se valora en base al riesgo que genera la probabilidad de que el evento se produzca; de que el evento se produzca conduciendo; y finalmente, de que el evento sea responsable de una colisión y de lesiones.

En fin, es un tema que requiere de la participación de todos aquellos que estamos involucrados en la evaluación de conductores, médicos, psicólogos, ingenieros, sin olvidar a la administración y a las sociedades científicas.

 

¿Le gustaría sacar algún tema relacionado a colación o hacer algún apunte final?

Me gustaría insistir en la necesidad de elevar el nivel de calidad de la intervención preventiva que realiza el CRC y para ello es necesario que los profesionales que trabajan en estos centros reciban la formación específica adecuada. Esta formación no solo tendrá repercusión sobre el propio proceso evaluador, sino que también permitirá, gracias a los conocimientos adquiridos, concienciar y sensibilizar a los conductores a través del consejo sanitario vial, acerca de las medidas compensatorias que puede reducir el riesgo que supone una diversidad funcional .

Por otra parte, exigir el control de la administración cuando ella misma es la responsable de reducir la calidad de los CRC parece una contradicción. Por lo que el control será más efectivo cuanto más alto sea la calidad del servicio ofrecido por el CRC.

En este sentido, uno de los problemas que aparece cuando se trata de analizar el trabajo de los CRC es la falta de resultados. En cualquier área de la salud, existen publicaciones y foros para exponer resultados, discutir propuestas de actualización, realizar revisiones de los procedimientos exploratorios, definir los criterios del consejo sanitario, en definitiva discutir sobre cómo mejorar la intervención preventiva. En nuestro caso, en relación al factor humano y la conducción,  es muy triste no encontrar publicaciones ni un foro donde los profesionales que trabajamos en los CRC podamos intercambiar información de los procedimientos utilizados y de sus resultados.